Eksperti i Shëndetit Publik: Koha për rihapje

Çfarë e dallon Europën Juglindore nga Perëndimi, madje edhe nga Gjermania e konsideruar një histori suksesi? Debati për vaksinën e vjetër të tuberkulozit dhe niveli i riskut sot nga Covid-19

Nga Alban Ylli

Shqipëria është në javën e shtatë të dokumentimit të pandemisë nga Covid 19, e cila me shumë gjasë u importua nga Italia e Veriut në dy javët e fundit të shkurtit. Të dhënat dëshmojnë se përhapja e infeksionit është frenuar në mënyrë efektive; kurba epidemike është e sheshtë, numri i rasteve në nevojë për kujdes nuk e kërcënoi sistemin shëndetësor dhe mortaliteti është mbajtur në nivele të ulëta. Janë regjistruar zyrtarisht vetëm 26 vdekje nga Covid 19 në Shqipëri dhe niveli nuk është vetëm shumë më i ulët se në vendet e Europës Perëndimore, por edhe se në disa vende të Europës Juglindore përfshirë, Serbinë, Maqedoninë e Veriut, Rumaninë apo edhe Turqinë më në Lindje. Edhe ritmet e shtimit të rasteve të reja ngelen më të ulëta se në disa nga këto vende. Prej një jave, numri i rasteve të shëruara e ka kaluar numrin e rasteve aktive të konfirmuara dhe kjo prirje vazhdon. Megjithëse pandemia ka prekur në përmasa të ndryshme shumicën e qyteteve të Shqipërisë, ka ende një numër rajonesh pa asnjë rast të konfirmuar. Gjithashtu, vatrat e infeksionit të identifikuara kohët e fundit në Shkodër dhe Krujë duket të jenë mbajtur ende përgjithësisht të izoluara.

Veçoritë e Shqiperisë dhe vendeve të tjera të Europës Juglindore

Ka një dallim të fortë mes treguesve të pandemisë në vendet e Europës Juglindore dhe atyre të vendeve të Europës Perëndimore. Risku për t’u infektuar, i bazuar në numrin e rasteve të diagnostikuara në popullatë, ngelet përgjithësisht disa herë më i ulët, ndërsa risku për të vdekur nga Covid 19 mund të arrijë në dhjetra herë më i ulët.

Çfarë e dallon Shqipërinë nga Italia, Britania e Madhe, e pse jo, edhe nga Gjermania e konsideruar një histori suksesi, në kontrollin e kësaj pandemie? Përgjigja e kësaj pyetje duket se do të ngelet ende e debatueshme, por megjithatë disa mësime mund të nxirren përmes një observimi sistematik të të gjithë faktorëve të cilët me gjasë ndikojnë. Korrelacioni gjeografik mund të japë një ndihmë për të identifikuar praninë e faktorëve të ndryshëm dhe për të hedhur hipoteza bazuar mbi diferencat apo asociimet e vërejtura, gjithmonë pa vërtetuar dot shkakësinë.

Në këtë analizë kemi përfshirë Shqipërinë, vendet e Europës Juglindore (pa marrë përsipër të bëjmë një perkufizim politik të këtij termi) dhe vendet më përfaqësuese të pandemisë në Europën Perëndimore (sërish perkufizimin politik të këtij termi e kemi konsideruar si të mirëqenë). Kemi parë gjithashtu edhe parametrat e Shteteve të Bashkuara të Amerikës, si vendi me numrin më të madh të rasteve dhe vdekjeve nga Covid 19 sot në botë.

Në vendet e Europës Perëndimore dhe SHBA rastet e para të konfirmuara i përkasin të gjitha janarit. Nuk mund ta dijmë me saktësi se çfarë ka ndodhur me qarkullimin e fshehtë të virusit përmes personave asimptomatikë apo me simptoma të lehta, por mund të vlerësojmë se ky qarkullim kish krijuar ndërkohë një rezervuar të madh infektimi, kur brenda pak ditëve në gjysmën e dytë të shkurtit, në Lombardi u identifikuan menjëherë qindra raste. Asnjë vend në Perëndim nuk ndërmori masa drastike në nivel kombëtar brenda Shkurtit. Vetëm në 11 Mars, pas dështimit të karantinës së pjesshme të disa qytezave në Veri, dhe pas rreth 40 ditëve nga ‘rastet 0’, Italia aplikon masat e para drastike në shkallë të gjerë. Britania e Madhe priti edhe dy javë të tjera, ndërsa SHBA edhe rreth 1 muaj. Megjithatë, është e vështirë të gjykohet sot, nëse masat drastike do të mund të merreshin më parë, kur ende nuk kishte kërcënim të dukshëm e të dokumentuar qartë për shoqëritë perëndimore.

Nga tabela më poshtë vërehet se në të gjitha vendet e Europës Juglindore rastet e para të konfirmuara i përkasin fundit të shkurtit dhe fillimit të marsit, pra me disa javë distancë krahasuar me Europën Perëndimore. Virusi, i ashtuquajtur SARS-Cov2, ka pasur më pak kohë për të qarkulluar në mënyrë të fshehtë dhe për ta krijuar një rezervuar të madh. Gjithashtu vendimmarrja lidhur me kufizimin e lirive të lëvizjes është bërë më e lehtë për autoritetet ndërkohë që masmediat po pasqyronin potencialin shkatërrues të pandemisë në Itali. A është e mundur që ky të jetë shpjegimi i vetëm? Duket se jo.

Kroacia dhe Greqia i kanë regjistruar rastet e tyre të para me herët se Turqia apo Sllovenia, e megjithatë kanë mbajtur parametra më të ulët të mortalitetit. Nga ana tjetër Portugalia (nuk është paraqitur në tabelë) e ka regjistruar rastin e parë në 2 Mars e megjithatë e ka nivelin e mortalitetit (72/1 milion) 2.5 herë me të lartë se Maqedonia e Veriut. Koha e ndërhyrjes dhe intensiteti i masave është i rëndësishëm, por me siguri janë në lojë edhe faktorë të tjerë.

Risku për të vdekur nga Covid 19 rritet me shpejtësi në të moshuarit për të arritur kulmin tek personat mbi 80 vjeç. Proporcioni i të moshuarve mbi 65 vjeç dhe sidomos mbi 80 vjeç në një popullatë duhet të luajë një rol të rëndësishëm në pasojat e pandemisë.

Tabela dëshmon se vendet e Europës Juglindore kanë një moshë mesatare përgjithësisht më të ulët se vendet e Europës Perëndimore (por jo SHBA). Në Itali, Spanjë, Francë dhe Britaninë e Madhe (por jo në Gjermani) një proporcion i madh i vdekjeve ka ndodhur në institucionet rezidenciale (azilet). Kjo dukuri nuk është vërejtur në Shqipëri e vende të tjera të Europës Juglindore. Megjithatë, ndërsa jetëgjatësia mesatare është shumë e lartë në Greqi e Slloveni, kjo nuk duket të ketë sjellë një risk dukshëm më të lartë për të vdekur nga Covid 19 në këto vende.

Programet e vaksinimit të bazur në bacilin e Calmette Guerin (BCG), vaksinën e vjetër kundër tuberkulozit, janë bërë javët e fundit pjesë e debatit shkencor mbi faktorët me ndikim në përhapjen e pandemisë dhe kontrollin e pasojave të saj. Në Europën Juglindore kjo vaksinë është pjesë e programeve kombëtare të vaksinimit të detyrueshëm. Në Itali e SHBA nuk ka qenë ndonjëherë pjesë e programit të vaksinimit, ndërkohë që në shumicën e Europës Perëndimore ka qenë përdorur në forma të kufizuara dhe kategori të caktuara me risk. Sërish është vështirë të arrihet në një konkluzion për lidhjen e vaksinës BCG përderisa të moshuarit e Francës, Spanjës e Britanisë e kanë kryer këtë vaksinë në fëmijërinë e tyre. Gjithashtu, Sicilia, Sardenja dhe provinca të tjera në jug të Italisë e kanë nivelin e mortalitetit shumë më të ulët se provincat në veri, atje ku filloi pandemia, pavarësisht statusit të ngjashëm imunitar.

Për të kuptuar më shumë rreth rolit të kësaj vaksine, do të duhet të presim rezultatet e dy eksperimenteve klinike që janë ende në proces në Holandë e Gjermani. Së fundi, mund të thuhet se programet e shëndetit publik dhe vaksinimit të vendeve të Europës Juglindore, krahasimisht më tradicionale se ato të Europës Perëndimore, do të meritojnë më tepër vëmendje dhe respekt pas pandemisë.

Dendësia e popullsisë (rezidentë / km2) dhe shkalla e urbanizimit është një faktor tjetër i përfshirë në këtë korrelacion gjeografik dhe që mund të jetë përgjegjës për një pjesë të intensitetit të qarkullimit të virusit dhe riskut më të lartë në disa popullata. Por edhe siç duket nga tabela, kjo analizë duhet të vlejë për zonat me dendësi të lartë urbane brenda një vendi, më shumë sesa në krahasimin mes vendeve të ndryshme.

Tabela 1 – Dallimet mes vendeve të Europës Juglindore dhe Europës Perëndimore. Niveli i riskut dhe faktorët e mundshëm me ndikim

Vendet Pasojat ne shëndet nga Covid 19 Faktorët me ndikim
Raste/1 milion Vdekje/1 milion Rasti i pare Jetegjatesia mesatare Vaksinimi me BCG Dendesia e popullsise
Shqipëria 203 9 8-Mar 79 Po 103
Kosova 332 9 13-Mar 72 Po 166
Mali i Zi 498 8 16-Mar 77 Po 45
Maqedonia e Veriut 588 26 25-Feb 76 Po 81
Bosnja Hercegovina 399 15 4-Mar 79 Po 64
Serbia 759 14 5-Mar 77 Po 99
Turqia 1,079 25 9-Mar 79 Po 108
Greqia 215 11 25-Feb 83 Po 79
Bullgaria 139 6 6-Mar 76 Po 63
Rumania 465 25 25-Feb 77 Po 81
Kroacia 458 11 24-Feb 79 Po 73
Slovenia 642 37 3-Mar 82 Me pare 103
Spanja 4,282 446 30-Jan 84 Me pare 92
Italia 2,997 399 29-Jan 84 Jo 201
Franca 2,380 310 23-Jan 83 Me pare 118
Britania e Madhe 1,838 243 31-Jan 82 Me pare 280
Gjermania 1,755 58 26-Jan 82 Me pare 235
SHBA 2,396 128 20-Jan 79 Jo 35
Bota 320 21.9 10-Jan 73
Koha dhe intensiteti i masave të marra

Masat efektive mbi distancimin social, të ndërmarra në kohën e duhur, duket se janë arsyeja kryesore e kontrollit më të mirë të pandemisë. Faktorët e tjerë të diskutuar këtu (apo edhe faktorë të tjerë që nuk janë përfshirë në këtë analizë) kanë pasur patjetër një rol në diferencat e mëdha Lindje-Perëndim, por përgjithësisht ato nuk janë nën kontrollin tonë. Për këtë arsye do të ishte me vlerë një kronologji e shkurtër mbi masat në Shqipëri dhe kohën kur ato janë marrë, në raport me qarkullimin e Covid 19 në vend. Kjo mund të shërbente për analiza apo debate të tjera në të ardhmen mbi ngjashmërinë apo dallimet mes vendeve të ndryshme, lidhur me vendimmarrjen në shëndet publik dhe politikën në përgjithësi.

Shqipëria ka trashëguar struktura përgjithësisht të forta të shëndetit publik, ndërkohë që një ligj i ri i kontrollit të sëmundjeve infektive u miratua nga parlamenti vetëm 4 vite më parë.

Situata në Lombardi në fund të shkurtit u vëzhgua me shumë kujdes nga kjo anë e Adriatikut dhe u nxorrën mësime mbi rrezikun që krijonte Covid 19 dhe nevojën e masave të forta e të shpejta. Me konfirminin e dy rasteve të para të dielën e 8 Marsit, qeveria reagoi shpejt në vendimmarrje; në 9 Mars u mbyllën të gjitha shkollat në të gjithë territorin e vendit. Brenda dy ditëve të gjitha fluturimet nga Italia u pezulluan dhe në 14-15 Mars të gjithë kufijtë u mbyllën. Vetë-karantinimi u kërkua për të gjithë ata që kishin hyrë në javën e parë të marsit.

Disa shërbime dhe aktivitete u mbyllën që në datën 10 Mars. Në 15 Mars me një vendim të qeverisë, rreth 50 kategori biznesesh dhe aktivitetesh të tjera u mbyllën apo pezulluan.

Nga 12 Marsi deri ne 18 Mars, gjithë lëvizjet jo të domosdoshme mes qyteteve u kufizuan apo u ndaluan plotësisht. Në javën e dytë të marsit qeveria dekretoi kufizimet e para lidhur me lëvizjen nga shtëpia. Nga java e tretë e marsit të gjitha aktivitetet jetike u kufizuan në fashën orare 05:00-13:00. Në pjesën më të madhe të fundjavave u vendos shtetrrethim i plotë dhe strikt.

Nuk ka dokumente të qarta për këtë, por besohet se masat drastike janë zbatuar me korrektësi nga shumica dërrmuese e publikut. Gjithashtu, të katërt komunitetet fetare mbështetën masat e marra nga autoritet dhe pezulluan ceremonitë, apo i kryen ato pa pjesëmarrje të besimtarëve.

Edhe në shërbimet shëndetësore nga 15 marsi u aplikuan masa të rrepta për të minimizuar kontaktet me personelin shëndetësor; ndalim i vizitave nga familjarë, përdorim i telefonit për kërkimin e ndihmës mjekësore etj. Kirurgjitë e planifikuara u shtynë dhe spitalet private u përfshinë në rregullat e emrgjencës. Nga 10 Marsi, rregulla strikte u vendosën në institucionet rezidenciale për shmangien e kontaktit me të moshuarit atje.

Në 24 Mars qeveria e ngriti nivelin e emergjencës në nivelin më të lartë të mundshëm, atë të fatkeqësisë natyrore. Për të mos u harruar se në Shqipëri emergjenca e Covid 19 u mbivendos me emergjencën e tërmetit të nëntorit i cili la pa strehë pothuaj 20 mijë qytetarë.

Ruajtja e përfitimeve në fazën e ‘normalizimit’

Vërtet shendeti publik mund të brohorasë për sukses për atë çka është arritur, por ekonomia në vend, rajon e në mbarë botën ka marrë një goditje të fortë. Qeveria ka pranuar një humbje prej rreth gjysmë milard euro nga beteja me pandeminë. Duket se është koha për një hapje të kujdesshme. Është e nevojshme një strategji e cila do të drejtonte vendin drejt normalizimit në disa faza. Kjo stratregji duhet të sigurojë që hapat në javët e muajt në vijim janë graduale, të kujdesshëm, të shoqëruar me masa të tjera dhe monitorim intensive, ndërkohë që sistemi shëndetësor vijon të mbështetet.

Çdo vendim mbi heqjen e disa kufizimeve duhet të ndiqet nga rreth dy javë monitorim. Një sistem alarmi duhet të aplikohet në mënyrë që ‘normalizimi’ të frenohet nëse treguesit epidemiologjikë kalojnë disa kufij të caktuar. Skema e paraqitur më poshtë është një model i sistemit të ‘frenimit’ që do të mund të lejonte një përparim të sigurtë të shoqërisë drejt normalizimit. Është gjithsesi e nevojshme që ky model të shoqërohet edhe nga tregues të tjerë të lidhur me monitorimin e vatrave, rasteve te dyshuara dhe prirjeve rajonale.

Një model i përparimit të kujdesshëm në fazat e rihapjes dhe mekanizmi i monitorimit

Risk i ulët Risk i mesëm Risk i lartë
Nën 15 raste të reja të diagnostikuara në ditë (e llogaritur mbi mesataren javore) me prirje për ulje, për dy javet e fundit Dhe/ose Më pak se 100 pacientë të shtruar me covid-19 gjithsej Dhe/ose Më pak se 10 pacientë në reanimacion gjithsej 15-30 raste të reja të diagnostikuara në ditë (e llogaritur mbi mesataren javore) me prirje për rritje, për dy javet e fundit Dhe/ose 100 – 200 pacientë të shtruar me covid-19 gjithsej Dhe/ose 10 – 20 pacientë në reanimacion gjithsej Mbi 30 raste të reja të diagnostikuara në ditë (e llogaritur mbi mesataren javore) me prirje për rritje, për dy javet e fundit Dhe/ose Mbi 200 pacientë të shtruar me covid 19 gjithsej Dhe/ose Mbi 20 pacientë në reanimacion gjithsej
Vijohet me fazat e strategjisë së rihapjes Frenohet përparimi në fazën e dytë të rihapjes Kthehemi menjëherë te masat drastike
Normalizimi gradual duhet të shoqërohet me masa të veçanta sanitare për t’u zbatuar nga bizneset, shërbimet, tregtia, transporti, arsimi dhe aktivitetet e tjera të lejuara. Janë propozuar ndërkohë një numër protokollesh për grupe të veçanta aktivitetesh me synim ruajtjen e distancimit fizik dhe minimizimin e riskut të infektimit.

Risku shëndetësor do të duhet ende të dominojë mbi arsyen ekonomikë. Aktivitetet dhe bizneset me riskun më të ulët të shëndetit publik do të duhet të normalizohen të parat.

Sistemi shëndetësor duhet të vijojë të përgatitet për të gjithë skenarët e mundshëm. Kapacitetet e shëndetit publik dhe epidemiologjisë për gjurmim dhe testim duhet të vijojnë të forcohen.

Kategoritë më vulnerable dhe grupet e popullatës në risk duhet të vijojnë të mbrohen në mënyrë të kujdeshme gjatë gjithë fazave të normalizimit. Masat për mbrojtjen e të moshuarve duhet të mbahen në fuqi si lidhur me institucionet rezidenciale ashtu edhe me rekomandimet e qëndrimit në shtëpi. (Le monde)

(Autori është Pedagog në Universitetin e Mjekësisë në Tiranë dhe Shef Departamenti në Institutin e Shëndetit Publik)